SALUD MENTAL
Una mirada psicoanalítica sobre un trastorno del que habló hasta Aristóteles
Carlos Fernández Atiénzar: “La melancolía y la tristeza pueden ser sinónimos”
La
melancolía (bilis negra) apareció en el siglo V a.C. y fue el médico
griego Hipócrates de Cos quien habló por primera vez de ella. La bilis
negra era considerada uno de los cuatro humores corporales y su exceso
predisponía a la tristeza. Fue utilizada durante muchos siglos como
sinónimo de locura y, según la época, adquirió un matiz diferente: en el
Medioevo se asoció con el pecado; Aristóteles la vinculó con la
creatividad, y a partir del siglo XVIII, la palabra “depresión” fue
ganando terreno. Esta historia es narrada a través de un profundo
recorrido por el médico psiquiatra español Carlos Fernández Atiénzar en
el libro Melancolía, clínica y transmisión generacional (Xoroi
Edicions). Pero el libro de este Máster en Psicoterapia Psicoanalítica
en la Universidad Complutense de Madrid, además de trazar una narración
histórica de la melancolía, también desarrolla una exhaustiva
arquitectura conceptual de la melancolía. “La depresión define bien la
actual época capitalista: hombres apáticos, abúlicos, lastrados y
saciados por los objetos de consumo. Ahora ya no se dice ‘Estoy triste’,
sino ‘deprimido’. Para poder estar triste, tienes que tener la
sensación de haber perdido algo, y los objetos de consumo sacian esa
falta artificialmente”, explica Fernández Atiénzar en la entrevista de Página/12 acerca
del motivo por el cual, hace siglos, se asociaba la melancolía con la
locura y más adelante se la relacionó con la depresión.
--¿Se puede hablar de una estructura melancólica en algunos seres humanos?
--Sí, lo creo. En el libro Melancolía describo el “typus mellancholicus” del autor alemán Tellenbach y la similitud con los rasgos obsesivos es muy llamativa; el afán de orden, el no adeudar, el permanecer en un determinado registro temporo-espacial rígido y sin cambios para que la vida no fluya mucho ayudan al melancólico a sobrevivir y no tener que vérselas con el deseo y la duda ya que se lleva muy mal con ellos. Desde una lectura más lacaniana, a nivel estructural, el melancólico rechaza de una manera radical la pérdida, que vuelve en lo real en forma de autorreproche doliente y torturante. Sobre esa base constitutiva, caracterial, sobre esa estructura, sobrevienen las descompensaciones depresivas, a veces maníacas, que identificamos en la clínica. Actualmente se utilizan otros términos más imprecisos, como el trastorno bipolar, antigua psicosis maníaco-depresiva, o el trastorno depresivo recurrente.
--Si bien melancolía y duelo se relacionan por la pérdida ¿en esta hay empequeñecimiento del yo, autorreproche y gran carga narcisista?
--Sí. Freud dio mucha importancia al autorreproche desmesurado del melancólico, y llegó a considerarlo el síntoma diferenciador entre duelo y melancolía. El melancólico se autoacusa y denigra constantemente, y se sospecha así el intenso narcisismo que destila: todo tiene que ver con él, todo lo malo, pero en definitiva es él, él y él. Freud sospechó con gran finura que ese autorreproche no iba dirigido a él mismo, sino que iba dirigido a una figura de amor importante, era una querella contra el otro.
--¿Se puede decir que en el duelo la pérdida es consciente y en la melancolía la pérdida opera a nivel inconsciente?
--En el duelo se identifica bien la causa de la pérdida. En la melancolía, el desencadenante también puede ser real, pero muchas veces no se acierta a identificarlo, porque la pérdida está arraigada en lo profundo, en el inconsciente. Para poder hacer duelos, el aparato psíquico tiene que estar preparado. Y durante los primeros años de vida no lo está aún, por lo que una tragedia, una pérdida traumática en la historia familiar previa o durante los primeros años de desarrollo pueden dejar una marca a tener en cuenta durante el recorrido vital del paciente.
--¿En el duelo es el mundo que se ha hecho vacío mientras que en la melancolía eso le ocurre al propio yo?
--Sí, es una frase de Freud de su magnífico ensayo Duelo y melancolía, de 1914. Aunque es verdad que en un duelo (por pérdida de un ser querido, pero también si perdemos algo valioso como un ideal, la juventud...) siempre se nos va un trozo de nosotros mismos o, como dice Lacan, se pierde esa parte que ocupábamos en el deseo del que se va. En la melancolía, lo que se pierde se convierte en una herida narcisista irreparable, un vaciamiento del ser masivo que le desvitaliza de manera recurrente, amputando una parte del ser, de la propia identidad.
--¿A diferencia del duelo, en la melancolía hay un sentimiento de ambivalencia hacia el objeto amado/perdido?
--La ambivalencia es un síntoma muy marcado en la clínica del melancólico, tanto a nivel sintomático (manía/melancolía) como en la transferencia (idealización/denigración) que refleja bien esa relación dicotómica consigo mismo y con los demás. Cuanto más idealiza al terapeuta, más intensa será la caída. Tenemos que ser prudentes y no caer en la posición de terapeuta omnipotente y soberbio, pero esto no es un problema del paciente, sino del terapeuta.
--¿Es un error vincular melancolía con tristeza?
--No es ningún error. De hecho, la melancolía y la tristeza pueden ser sinónimos, son significantes que se llevan bien entre sí, aunque va a depender del contexto y sobre todo de quién utilice la palabra. Si hablamos desde la clínica, la tristeza es el afecto que envuelve a la pérdida y la tristeza se puede llorar, doler y ser fuente de creación. La melancolía, en la clínica, se refiere también a un estado triste, pero a veces las depresiones melancólicas cursan sin tristeza, y lo que domina es la pereza y la apatía. La gente entiende la melancolía como la nostalgia, lo que nunca volverá y se perdió por el camino, un fado, la infancia feliz, el otoño, la lluvia... La connotación no es tan negativa como en la clínica.
--Que no haya una “madre suficientemente buena”, en términos de Winnicott, ¿puede ser un factor causal de un sujeto melancólico?
--Puede ser un factor a tener en cuenta al recoger los datos en el historial clínico. André Green lo explica muy bien en el concepto de “madre muerta”: una función materna que desfallece en el momento que el bebé desamparado necesita un sostén afectivo que no tiene que ver con la logística sino con el amor. Esta función no es posible porque la madre está no disponible, ausente, deprimida por diversas causas (un duelo, un trauma...). Y puede influir negativamente en el desarrollo del bebé, en forma de diversos síntomas futuros.
--¿En la melancolía no es tan importante la pérdida como la forma de tramitarla?
--Los neuróticos tramitan la pérdida a través del duelo; todos vamos perdiendo a lo largo de la vida cosas: la infancia, la juventud, la inocencia, los ideales, separaciones, rupturas... La vida está llena de pérdidas necesarias que se elaboran con el duelo, para no quedarnos pegados en el regazo de mamá. La forma de tramitar la pérdida en el sujeto melancólico es no tramitarla porque va en contra de la propia naturaleza del narcisismo, ya que nos encontramos en la omnipotencia. Enlazo esto con la forma de tramitar las pérdidas en las familias más endogámicas, las de nuestros abuelos, las del pueblo, las de la familia tradicional y patriarcal, asimilada por la burguesía de provincias. Los vínculos son demasiado fusionales y las pérdidas son más difíciles de elaborar. Cuando los hijos se van de casa, cuando un miembro se sale de las expectativas rígidamente depositadas por la familia, ahí los duelos se dejan a medio hacer, y cuanto menos duelo, más melancolía.
--¿Por qué dice que el melancólico no sabe lo que significa perder?
--Las estructuras de los sujetos melancólicos se ubican en la psicosis. El melancólico se ubica en la omnipotencia pura y dura; si tiene todo, es. Si le falta algo, no es. La manía sería el cuadro paradigmático de la expresión de la omnipotencia absoluta, como defiende Klein, pero si falta algo, el derrumbe depresivo aparece. El melancólico siempre juega a ganar, porque él mismo ya está perdido.
--¿Por qué momentos aparentemente felices se pueden convertir en una pesadilla para un sujeto melancólico?
--Todo cambio evolutivo, vital, toda decisión, aunque sea acertada, lleva consigo una renuncia. Y al melancólico le cuesta mucho renunciar porque en toda renuncia se pierde algo. Y ya sabemos que las situaciones que conllevan un sentido de pérdida golpean en la línea de flotación del melancólico: cambios de puesto de trabajo, maternidad/paternidad, jubilación, son momentos privilegiados de descompensación.
--¿El melancólico es como que deja pasar la vida porque no puede libidinizar la existencia?
--Depende del caso, hay melancólicos y melancólicos. Pero hay ciertos pacientes que les cuesta erotizar, investir, envolver las cosas de la vida, para poder así, desearlas. Pero pueden desarrollar otras estrategias como la creación --no sólo artística--, la actividad (los melancólicos se llevan muy bien con el deber, al igual que los obsesivos), y la tristeza, ese afecto humanizador que envuelve el agujero aterrador de la soledad y la nada. La tristeza es un valioso regalo de lo humano que por desgracia está cayendo en el olvido.
--¿La esencia del melancólico alude directamente a la pulsión de muerte?
--La pulsión de vida y la pulsión de muerte forma parte de nuestras vidas. El representante de la pulsión de vida es el deseo, y el goce --en palabras de Lacan--, el representante de la pulsión de muerte. En la melancolía hay una tendencia a la pulsión de muerte muy marcada en el acto suicida, pero también presente en otros procesos como las toxicomanías, el alcoholismo, la anorexia, los borderline. En la pulsión de muerte, el deseo no opera y hay una tendencia a repetir, en acto, el displacer, en una especie de descarga pulsional que acerca al paciente al estado nirvánico de reposo absoluto para no sufrir con la vida que le pesa como una losa.
--¿Por qué un sujeto melancólico es capaz de renunciar a la vida?
--En las descompensaciones depresivas de cierta gravedad, el peso de la vida es demasiado intenso para poder hacer frente a ella. Falta “el sentimiento mismo de la vida”, en palabras de Recalcati. La desvitalización y el escaso deseo del melancólico se suple con la hiperactividad, el hacer por deber, el no parar... síntomas, por otro lado, muy reconocidos por la sociedad de consumo, por lo que el sujeto depresivo se puede normalizar muy bien entre una depresión y otra.
--Usted señala que la tasa de suicidio consumado en la melancolía y en la psicosis maníaco-depresiva es la más alta de los trastornos mentales. ¿Es cierto que en las familias en que hubo un suicidio tienden a repetirlo? No por una cuestión genética sino porque lo aprendieron...
--No me gusta el determinismo que, a veces, arraiga demasiado en las mentes de la gente. La postura de la psiquiatría biológica, que defiende la transmisión de las “enfermedades mentales” a través de un hipotético gen nunca hallado, y la postura de un sector del psicoanálisis mal entendido, en el que todo está determinado por los vínculos paterno-filiales y las identificaciones, produce una falsa causalidad determinada por un destino ya marcado. El suicidio es un acto de lo humano, y así hay que entenderlo: como una elección subjetiva. Aunque es verdad que en algunas familias se concentran más casos de lo habitual, no debemos identificar de primeras, suicidio con patología mental. El suicidio es una muerte violenta y por eso lleva el germen del trauma en sus entrañas. Pero el que sea más o menos traumático para las generaciones venideras va a depender de la gestión de esa tragedia. En las familias más endogámicas se vive como una herida narcisista imposible, y se tiende a silenciar y ocultar por culpa o vergüenza, y esto sí puede afectar a las generaciones posteriores porque lo que no se dice en la primera generación, no se nombra en la segunda y no se piensa en la tercera, en palabras de Tisseron. Recuperar el concepto de trauma, me parece muy importante. En el libro me sirvo de la Guerra Civil Española y la posterior dictadura franquista como excusa para explorar las pérdidas que sufrieron nuestros abuelos y padres, el éxodo del pueblo a la ciudad y esos decires de nuestros ancestros que se transmitieron a los descendientes. La importancia de poner una palabra a lo traumático para no olvidar, para no silenciar nuestra memoria histórica y dejar una herencia saneada a nuestros hijos
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